如果被诊断为肺癌，第一步要做什么？

相信这个问题对于很多新诊断的患者都是比较疑惑的，通常大家的认识，就是患病了就治疗啊！这不是理所当然的吗？但是，对于肺癌来说，这个问题的答案可能比较特殊一点：诊断为肺癌，首先要做的是确定亚型。这是为什么呢？

1. 肺癌有好多种，每种用药都不同

肺癌，顾名思义就是在肺部的癌细胞的失控生长。尽管都是生长在肺部的肿瘤，可能引起相同或类似的症状，但同为肺癌，不同亚型之间的肺癌，可谓差异巨大，每一种亚型的特性，最优治疗方式，预后等都不同。

因此，被诊断为肺癌后，最重要的问题，就是弄清到底患的是什么亚型的肺癌？没有这个信息，就无法选择最佳治疗方案。

要回答到底是什么肺癌，目前通常需要三个方面的信息：分型信息（小细胞肺癌和非小细胞肺癌）、分期信息（肺癌有没有扩散和影响周围组织）和分子信息（肺癌有没有基因突变）。这三个方面的信息结合在一起，才是比较完整的描述。

2.肺癌中，比较特殊的一种

肺癌分型通常由病理科医生进行，一般需要对肿瘤标本（手术切除的标本或穿刺活检）进行处理，制成可被显微镜观察的组织材料，病理学家通过观察其形态，就可以进行分类了。

肺癌细胞在显微镜下的形态特点，可以初步分为两种类型：小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。

小细胞肺癌（SCLC）是一种低分化神经内分泌肿瘤，“分化” 指的是癌细胞与正常细胞在形态和功能上的相似程度，分化越低，代表这种癌细胞和正常细胞功能、形态上差异越大，也就是具有较少的结构和功能特征。这样的癌细胞通常生长速度快，侵袭性强，更容易扩散和转移。神经内分泌细胞的属性，则代表其具有神经细胞和内分泌细胞的双重特性，能够释放激素或神经递质来调节体内各种功能。在显微镜中，这类型的肺癌会呈现体积较小、增殖速度快、容易扩散的特点。它占所有肺癌的10%-15%。与之相对的是非小细胞肺癌（NSCLC），非小细胞肺癌是肺癌的主要分型，占全部肺癌中的85%-90%，人们进一步将此在划分为了腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌等亚型。

不同亚型间的特性各不相同，像非小细胞肺癌中的鳞癌生长通常比较慢、早期发现还可以选择手术治疗。但小细胞肺癌的生长则比较快，并且容易通过淋巴、血液转移到肝、脑等器官，预后较差。

分型主要是说明癌细胞长得是怎样的，肺癌的分期则是看癌细胞长多大一块了，有没有转移、有没有扩散，通过研判癌症的分期，我们可以推断这个癌症在身体里多久了，现在进展到什么样子了，未来我们可能还有多少时间和它“打仗”。

而分子信息，主要是通过基因检测看看癌细胞中发生了何种突变，可以用什么样的药。在过去的十多年中，肺癌治疗中最大的突破，就是靶向药物的横空出世，使得一大批中国晚期肺癌患者，尤其是非小细胞肺癌患者能获益。

而非常不幸，小细胞肺癌目前还没有被突破的靶点，靶向治疗方法，并不是小细胞肺癌最优的治疗选择。那对付小细胞肺癌，能有什么方法呢？

3. 小细胞肺癌要怎么治？

我们刚刚说过，肺癌发现后为了找到合适的治疗方法，需要先分类。

有一些肿瘤的基因突变，如EGFR和ALK突变，已经开发出具有针对性的靶向药物了。然而，小细胞肺癌因为其细胞的特点，并没有能针对性特别强的「特效药」。因此，治疗小细胞肺癌，往往采取侧重于全身性治疗的方法。化疗，就是医生治疗小细胞肺癌目前最有力的武器。

化疗，是指将抗肿瘤药物通过口服或静脉注射进入体内，并随着血液循环扩散到全身各处。化疗药物有很多种，但其基本作用机制，都是通过识别和杀死快速生长的细胞来发挥疗效。

具体到肺癌上，根据使用时间和目的不同，肺癌的化疗可以分为两大类：

1. 如果患者可以手术，化疗通常起辅助治疗作用。手术前用于缩小肿瘤体积，这被称为「新辅助疗法」。手术后用于杀死可能还遗留在体内的癌细胞，这被称为「辅助治疗」。

2. 对于晚期癌症或者由于身体状况等原因无法手术的患者，化疗则可以作为主要治疗段（有时伴随放疗，称为同步化放疗)。整体来看，虽然治愈很难，但化疗能缓解患者症状、延长患者生命。

因为小细胞肺癌发展快、易转移，所以一般开展化疗都是联合治疗，最常使用的组合是顺铂（或卡铂）联合依托泊苷，或者顺铂（或卡铂）联合伊立替康。而先开刀还是先吃药这样的治疗策略是根据发现它时的状态的而制定的。

如果发现时，肿瘤没有扩散，那我们的策略通常是切除肿瘤，并且用化疗手段清理干净剩余的癌细胞，并且通常会在化疗完成时，预防性地开展脑部的照射 (prophylactic cranial irradiation, PCI)，目的是提防一两个肿瘤细胞成为漏网之鱼，跑到脑部去。

如果发现时，肿瘤已经扩散，那开刀的意义就不太大了，这个时候，我们通常选择直接上化疗，让化疗药物在全身杀灭可能存在的癌细胞。而因为免疫治疗的兴起，我们现在也鼓励患者，在各种条件适合的情况下，应用免疫治疗+全身化疗一起，达到更彻底的清除癌细胞的目标。

而通常，治疗时间为 1~3天，然后休息一段时间使身体恢复。一个化疗周期通常为 3~4周，初始治疗一般为 4~6 个周期。如果有效,会完成整个周期，如果在治疗期间出现进展,或治疗结束后复发通常会尝试其他药物。

4. 确诊小细胞肺癌后，可以活多久？

相信这个问题是很多患者的「终极问题」，但是，回答这个问题却不那么容易，因为不同个体，在诊断的时候，癌症进展到哪个阶段了、患者在诊断的时候身体状况如何了、患者这个肿瘤对药物治疗是否敏感，都会影响其生存期。

但是，这个问题是有答案的，我们发现，如果不做任何处理，即使是比较轻的局限性病变，小细胞肺癌患者也很少能存活超过数月；而如果发现的时候已经出现转移，大概就只有5%能生存超过2年。

不过，值得庆幸的是，化疗和放疗对小细胞肺癌的疗效非常好，报道指，经过规范治疗，通常会有80%-90%的患者出现肿瘤的缩小，其中的50%-60% 甚至出现肿瘤的完全消失。而有一半的人能活过17个月，有20% 的人，能活过5年生存[1,2]。

5. 不同类型的肺癌，用的化疗药物是不一样的

需要在这里特别提醒患者朋友，虽然同为「化疗」，但非小细胞肺癌和小细胞肺癌所以使用的化疗药物是不一样的。

刚才提到过，小细胞肺癌可能会使用联合治疗，最常使用的组合是顺铂（或卡铂）联合依托泊苷，或者顺铂（或卡铂）联合伊立替康，对合适的患者，我们通常还使用免疫治疗药物。但是，非小细胞肺癌所使用的药物品类就多很多了，像顺铂、卡铂、紫杉醇、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、依托泊苷、长春碱、培美曲赛都是有可能的。

通常情况下，非小细胞肺癌的治疗也会选择两种药物联合，最常见的是顺铂或卡铂再加上另一种药物。而在非小细胞肺癌中，靶向药物和免疫治疗药物也是很常见的。

之所以强调小细胞肺癌和非小细胞肺癌化疗药物的不同，是因为一些小细胞肺癌患者因为从一些渠道获知某些药物效果好，便主动或被动使用起了某些药物。这还不仅仅是钱的问题，如果使用贵但不恰当的药物，其实也是占用了合适药物对肿瘤细胞的杀灭时间。在肿瘤这样的疾病中，多抢一点时间，对患者而言可能就很重要，因此没有必要非花大价钱，使用不合适的药物，一切请找可靠、值得信任的医生商量后再决定。

6. 完成治疗后，患者通常要做什么？

在完成治疗后，医生会根据治疗的情况，决定后续是观察呢，还是继续治疗。因此，患者在完成初始治疗后，通常需要接受胸部、腹部和盆腔CT增强扫描以评估疗效。有时医生还会检查脑MRI以确定PCI的作用。

若患者接受初始治疗后疾病稳定或缓解，我们通常在第1和第2年每3个月随访1次，在第3年每6个月随访1次。每次随访时，会进行病史采集和体格检查，以及胸部、腹部和盆腔CT检查。对于广泛期的患者，还会在第1年每3-4个月检查1次脑MRI，在第2年每6个月1次。

7. 小细胞肺癌会复发吗，复发怎么办？

小细胞肺癌是否会复发，取决于患者的体能状态（performance status, PS）、肿瘤范围（局限性还是广泛性）以及一线治疗后复发时间。复发分为两种：

（1）6个月以内的复发

对于6个月以内就复发的小细胞肺癌，医生一般应用单药化疗（含铂类化疗和免疫治疗之后的标准二线治疗）。首选卢比克替定(lurbinectedin)，塔拉妥单抗(tarlatamab)或喜树碱类可作为替代选择。

6 个月以内的复发其实也分成两种，一种是＜3个月（从初始治疗后最后一天算）就复发，或者初始治疗无效的疾病（难治性疾病），这个时候，不论是再使用何种药物或方案，都大概只有10%的可能性对复发肿瘤有效。但是，如果＞3个月（从初始治疗最后一日算起）才出现复发(敏感性复发)，那就有25%的可能性，用其他治疗有效。

而刚才提到的疗法，方法适用于原发难治性疾病和耐药性复发，也适用于90日至6个月出现的敏感性复发。

（2）初始治疗后超过6个月复发的患者（远期复发）

对于在接受维持性免疫治疗的远期复发患者（化疗完成后至少6个月），尚无关于再诱导化疗的数据。不过，鉴于化疗是小细胞肺癌所有疗法的主要部分，并且研究表明接受含铂双药治疗的患者有获益，所以亦可采用这种方法。对于此类患者是否继续使用维持性免疫治疗，目前还没有研究数据。

如果患者未接受免疫治疗且PS良好，可以用原来的含铂类联合方案进行再诱导化疗，依据一线治疗时加入免疫治疗有益，还会增加免疫治疗。不适合或不愿意选择联合化疗的患者也可选择单药化疗。虽然二线治疗的最佳持续时间尚不十分明确，但常用的方法是继续治疗至疾病进展或出现不可接受的毒性。

小结

小细胞肺癌的治疗方式一直有进展，有患者可能需要用到三线及以上治疗，后续仍然出现进展时，三线以上治疗通常不如初始治疗有效，但可显著减轻很多患者的痛苦。治疗的主要目标是控制症状和改善生活质量。对于仍然适合进一步治疗的患者，通常采用单药化疗，而非联合化疗或免疫治疗。由于小细胞肺癌容易出现脑转移，因此，小细胞肺癌的治疗还有针对脑转移的专门方案。尽管我们这篇文章介绍了非常多的治疗方案，但主要是希望患者对自己整个疗程有预期，但具体选用哪一种疗法，还是需要依靠医生的专业建议。

作者：杨芳 嘉会国际肿瘤中心肿瘤内科医生